Si vuestro perro tiene más de 6 años, y en un momento determinado comienza a beber más agua de lo habitual, lo que conducirá a un aumento de la diuresis, os pide más comida de la que debería ingerir, presenta zonas del cuerpo con una alarmante falta de pelo, y jadea más de lo normal sin causa que lo justifique, necesitará una visita al veterinario, que seguro tendrá en cuenta la posibilidad de que padezca un síndrome de Cushing.
El síndrome de Cushing se utiliza para denominar a un conjunto de síntomas y de alteraciones biológicas que son debidas a una elevación crónica de glucocorticoides en el organismo. Es la alteración hormonal (endocrinopatía) más frecuente en los perros adultos, de más de 10 años,
aunque se han descrito numerosos casos en perros a partir de los 6
años. Hay casos documentados en perros de 1 año. Se trata de un proceso
crónico que puede dar lugar a complicaciones inherentes
(particularmente diabetes mellitus). Los síntomas cutáneos asociados
son inconsistentes, pero en cualquier perro con alopecia cutánea, el
síndrome de Cushing debe ser tenido en cuenta.
Origen
El origen se puede encontrar en:
- La glándula hipófisis, también llamada pituitaria
- En las glándulas suprarrenales o
- Puede ser secundario a la utilización médica de glucocorticoides para tratar determinadas enfermedades en el perro.
En condiciones normales de salud, la glándula hipófisis secreta ACTH,
que a su vez estimulará la producción de cortisol por la glándula
suprarrenal (en realidad son dos glándulas situadas en zonas muy
próximas a cada uno de los riñones). En circunstancias patológicas, es
decir cuando hay Cushing, esta normalidad en cuanto a la producción de
hormonas se verá alterada, como podréis comprobar a lo largo del
artículo.
1. Hipófisis
Cuando los síntomas tienen su origen en un exceso de producción de ACTH por la glándula hipófisis,
la enfermedad recibe diferentes nombres: hipercorticalismo de origen
hipofisario (HCH o HDP), sindrome de Cushing secundario, o enfermedad de
Cushing. Podemos decir que es la presentación más frecuente, ya que representa el 80%-85% de los casos.
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La presencia en la glándula hipófisis de un adenoma (tumor), o la
hipertrofia de la misma, incrementará la producción de una hormona que
recibe el nombre de adreno-córtico-tropa (ACTH).
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Esta hormona se fabrica en las cantidades adecuadas a las necesidades
del organismo, pero la presencia de un tumor o de un aumento de tamaño
de la hipófisis, hace que se produzca en mayor cantidad. Y la
consecuencia lógica de este aumento patológico de ACTH será que a su vez
se produzca más cortisol en la glándula suprarrenal (ver ilustración).
- Casi el 50% de los perros con HCH tienen tumores de menos de 3 mm de diámetro
- La mayoría de los restantes perros afectados los tienen de 3-10 mm de diámetro.
- Un porcentaje reducido de pacientes (10%-20%) tienen tumores
voluminosos que superan los 10 mm. Estos tumores más grandes pueden
comprimir o invadir las estructuras adyacentes a la hipófisis y producir
signos neurológicos a medida que se expanden dentro del hipotálamo
(glándula próxima a la hipófisis y que produce la hormona precursora de
la ACTH, que se reconoce por las siglas CRH).
Parece existir una predisposición genética en el desarrollo de
tumores de hipófisis (adenomas) especialmente en los perros de raza
caniche.
2. Glándulas suprarrenales
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El síndrome de Cushing de origen suprarrenal, también llamado síndrome de Cushing primario, es más raro, y representa el 15-20% de los casos. Se produce como
consecuencia de la existencia de un tumor (TS) que afecta a la corteza
de la glándula suprarrenal y que provoca la descarga en cantidades
excesivas de cortisol. El 40% de los tumores son adenomas, y el
60% son carcinomas. Como curiosidad os diré que, se ha descrito un caso
de Cushing inducido por la dieta. Estos carcinomas de la corteza de la
glándula adrenal pueden invadir otras estructuras como riñón, hígado,
vena cava o hacer metástasis hematógenas hacía el hígado y pulmón. |
No es muy frecuente encontrar tumores en las dos glándulas adrenales.
La hiperplasia de las adrenales también se ha identificado en los
perros como causa del Cushing. Los tumores adrenales son autónomos y
funcionales, y por tanto secretan grandes cantidades de cortisol
independientemente del control de la hipófisis ejercido a través de la
producción de ACTH.
3. Glucocorticoides
El tercer origen del Cushing es lo que recibe el nombre de iatrogénico. Está ligado
al uso de corticoesteroides por vía oral, parenteral o tópica, y
también al uso de medicamentos que contienen progesterona o sus
derivados. Se trata de perros que han sido tratados con estos fármacos para controlar problemas alérgicos o inmunomediados.
También se puede desarrollar como resultado de la administración de
medicamentos oculares, óticos o cutáneos que contengan glucocorticoides
en especial en perros pequeños (menos de 10 kg) tratados de forma
crónica. En estos perros los resultados de la prueba de estimulación con
ACTH (ver diagnóstico) son compatibles con un hipoadrenocorticismo
espontáneo (descenso del cortisol en sangre) a pesar de que las
manifestaciones clínicas sean las de un hiperadrenocorticismo.
Predisposición racial
Existe una predisposición racial:
-
En el hipercorticalismo de origen hipofisario (HCH): Caniche Enano,
Teckel, Boston Terrier, Bobtail. Podemos decir que, el HCH ocurre con
mayor regularidad en perros pequeños (el 75% pesa menos de 20 kg).
-
Los tumores de corteza suprarenal son más frecuentes en Yorkshire Terrier, Caniche Enano, Teckel, y Pastor Alemán.
-
Uso de glucocorticoides: el iatrogénico se da más en Pastor de los Pirineos, Bóxer, y Caniche.
Síntomas generales
El síndrome de Cushing se caracteriza por un gran polimorfismo clínico, asociando síntomas generales y cutáneos. Los síntomas generales son constantes y variados, pues los glucorticoides actúan sobre el metabolismo de distintos órganos.
Los síntomas de aparición progresiva (a lo largo de meses e incluso años) preceden generalmente a los síntomas cutáneos:
- Lo primero que se suele presentar es un aumento en la ingestión de agua (polidipsia), y un aumento en la eliminación de orina (poliuria).
- El perro tendrá más apetito y por tanto comerá más (polifagia).
- Se podrá apreciar lo que se conoce como amiotrofia (atrofia muscular),
laxitud de los ligamentos (origen de la ruptura espontánea del
ligamento cruzado anterior de la rodilla), letargia, distensión
abdominal (abdomen péndulo).
- La palpación abdominal revela con frecuencia la existencia del aumento del tamaño del hígado (hepatomegalia).
- Más raramente se suele observar disnea restrictiva (el perro jadea más de lo normal),
intolerancia al esfuerzo, y alteraciones de la reproducción (ausencia
de celo, atrofia testicular, y a veces virilización de las hembras).
Las complicaciones pueden constituir a veces el
único signo indicador (hipertensión arterial, tromboembolia, diabetes
mellitus, alteraciones nerviosas y del comportamiento, y síntomas
ligados a endocrinopatías asociadas (hipotiroidismo secundario). En los
caniches pueden aparecer miotonias (contracción prolongada e indolora de
ciertos músculos) de las que el perro no se recupera cuando se controla
el hiperadrenocorticismo
- Los signos neurológicos pueden aparecer en perros
con HCH como resultado de la presencia de una masa en la hipófisis en
crecimiento o expansión dentro del tálamo o del hipotálamo. Estos signos
se traducen en embotamiento e indiferencia, inapetencia, andar
desorientado, ataxia, presión de la cabeza contra objetos, marcha en
círculos y alteraciones del comportamiento. En caso de que haya una
compresión marcada del hipotálamo, se presentan las anormalidades
relacionadas con la disfunción del sistema nervioso autónomo, incluyendo
adipsia (inhibición en el deseo de ingerir agua), pérdida de la
regulación térmica, frecuencia cardiaca errática e incapacidad para
despertarse de un estado soporífero.
- Otras complicaciones que puede presentar un perro
con síndrome de Cushing son tromboembolismo sistémico, pielonefritis
(infecciones de riñón), cálculos vesicales, glomerulopatía,
insuficiencia cardiaca congestiva, pancreatitis, diabetes mellitus, y
tromboembolismo pulmonar (el tromboembolismo pulmonar provocará
aflicción respiratoria aguda, ortopnea -sensación subjetiva de falta de
aire con incapacidad de respirar correctamente en decúbito supino-, y
con menor asiduidad pulso yugular). Las placas de tórax normales en un
perro que presenta disnea deben hacernos sospechar de tromboembolismo
pulmonar.
Síntomas cutáneos
Sobre los síntomas cutáneos os puedo decir que:
- la epidermis se hará más fina,
- los vasos dérmicos se vuelven más frágiles,
- la cicatrización está retardada, y por último
- la inmunosupresión inducida por los glucocorticoides favorece la aparición de sobreinfecciones bacterianas o fúngicas.
Los síntomas cutáneos en el 60%-70% de los casos son inconstantes y variados. Se caracterizan por una alopecia bilateral, simétrica y no pruriginosa que afecta principalmente al tronco,
pero pueden estar afectadas además otras zonas (alopecia del puente
nasal, frecuentemente observada en el caniche y Yorkshire), piel fina e
hipotónica, estrias, comedones parduzcos en el vientre, flebectasia
(dilatación y proliferación de vasos sanguíneos) caracterizada por
máculas hemorrágicas, calcinosis cutánea (presencia de pápulas y placas
muy eritematosas e inflamatorias duras, pruriginosas y dolorosas, sobre
las que resaltan concreciones amarillentas que son sales cálcicas). Se
observa con frecuencia hipermelanosis localizada o difusa
(oscurecimiento de la piel).
Las complicaciones cutáneas son
frecuentes y constituyen a veces un signo indicativo de la enfermedad.
Las más frecuentes son las infecciones bacterianas (foliculitis,
pioderma superficial extensa, celulitis) o fúngicas (dermatofitosis
generalizada, dermatitis por Malassezia), demodicosis. En las hembras la
presencia de circunmalanomas debe hacer sospechar de un síndrome de
Cushing.
El picor o prurito está presente en el 25% de los casos, y es consecuencia de las complicaciones comentadas: pioderma, demodicosis, Malasezzia, y sobre todo calcinosis
Diagnóstico
Se debe de realizar un recuento celular en donde normalmente nos vamos a encontrar alteraciones en el número de los diferentes tipos de glóbulos blancos: aumento de los neutrofilos (neutrofilia), descenso del número de linfocitos (linfopenia) y descenso de número de eosinofilos (eosinopenia).
El diagnóstico incluye, además de los síntomas que presenta el perro, una serie de pruebas muy específicas.
En la bioquímica general es frecuente encontrarnos con aumento de la
fosfatasa alcalina (ALKP) hasta en el 90% de los casos. Otras anomálias
bioquímicas incluyen la elevación de la ALT (alanino-amino-transferasa),
moderado aumento de la glucosa (por insulinoresistencia periférica, de
donde viene la predisposición a la diabetes mellitus de los perros
afectados por Cushing), aumento del colesterol y de los trigliceridos,
descenso de la urea (por aumento de la diuresis) e hipotiroxinemia
(valores de hormonas tiroideas por debajo del rango normal), en el 70%
de los casos.
- El análisis de orina indicará disminución de la densidad urinaria
(inferior a 1010) en aproximadamente el 85% de los casos, y con mucha
frecuencia aparecerá glucosa en la orina, infección urinaria y la
presencia de cristales de oxalato cálcico.
- La radiografía abdominal permite visualizar en el 30% de los casos,
la calcificación de los TS (tumor de la corteza de la glándula adrenal) y
el aumento del tamaño del hígado.
- En determinados casos, las placas de torax, permiten identificar
calcificaciones ectópicas traqueo-bronquiales y posibles metástasis de
tumores suprarenales.
- La biopsia de las lesiones cutáneas nos permitirá en algunas
ocasiones establecer si son o no provocadas por un Cushing, pero no nos
permitirán saber si la causa está en la hipófisis, en las adrenales o es
iatrogénico.
- Dado que los valores del cortisol a lo largo del día son muy
variables, una determinación aislada de esta hormona no tiene ningún
valor diagnóstico. Por ello son necesarias pruebas muy especializadas:
- Determinación de cortisol, estimulación con ACTH, y posterior
determinación de cortisol en el tiempo y forma que está protocolizado.
- Ratio cortisol libre urinario respecto a creatinina urinaria (RCCU)
- Inhibición con dexametasona a dosis bajas: Determinación de cortisol
antes y después de la inyección de dexametasona respetando los tiempos
establecidos para este tipo de prueba.
- Inhibición o supresión con dexametasona a dosis altas: la prueba es
semejante a la anterior pero la dosis de dexametasona inyectada es
mayor.
- Determinación de valores basales de ACTH por radioinmunoensayo
(RIE), análisis inmunorradiométrico (IRMA) y análisis inmunominométrico
(ILMA).
- Pese a la mejora de la sensibilidad y especificidad de las nuevas
técnicas de medida de la ACTH, hay pocos estudios sobre la eficacia de
este parámetro para el diagnóstico del Cushing. La determinación de la
ACTH inmunoluminométrica (Inmulite ACTH) se utiliza para diferenciar
entre Cushing de origen adrenal o hipofisario.
- La ecografía de las glándulas suprarenales requiere de un
ecografista muy experimentado, pero los progresos técnicos realizados en
el ámbito del diagnóstico por imagen hacen de ella una técnica de
primer orden en el establecimiento de un diagnóstico diferencial.
Evidentemente no debe ser realizada antes de que se hayan realizado las
pruebas anteriormente citados, sino cuando estas indiquen que hay un
síndrome de Cushing.
- La tomografía computerizada, y la resonancia magnética pueden
resultar también sumamente útiles para la visualización de la hipófisis y
de las suprarrenales.
Pronóstico y tratamiento
El pronóstico dependerá de la causa que origine el síndrome:
1.- El hiperadrenocorticismo de origen hipofisario
- Dará lugar a una supervivencia media de 2 años (3 semanas a 7 años)
tras el diagnóstico. Las recaidas en el tratamiento son frecuentes
(57%). Es importante apuntar que el 60% de los perros tratados muere por
otro problema diferente del síndrome de Cushing. En el síndrome de
Cushing de origen hipofisario existen varias opciones terapéuticas:
- reducción de la capacidad secretora de las glándulas suprarrenales (o.p´DDD),
- destrucción química de la corteza de las glándulas suprarrenales que es donde se produce el cortisol (o.p´DDD),
- reducción de los signos clínicos mediante tratamientos hipocortisolemiantes (trilostano, ketoconazol),
- destrucción de adenomas hipofisarios por radioterapia tras la
identificación del tumor por tomografía, que se podría asociar a la
eliminación parcial o total de la hipófisis
- Tratamiento
- Cirugía: la extirpación de la hipófisis
(hipofisectomía) se considera el tratamiento principal en la universidad
de Utrech para el tratamiento de microadenomas o de las hiperplasias
hipofisarias. Teniendo en cuenta la agresividad de este tipo de
cirugías, y analizando los resultados publicados, preferimos no proponer
este tipo de tratamiento y optar por los medicamentos o la radioterapia
hipofisaria, a pesar de que en medicina humana es el tratamiento de
elección y sus resultados suelen ser excelentes.
- La radioterapía hipofisaria se reserva para los
animales afectados de macroedemas hipofisarios diagnosticados por
tomografía o por resonancia y con riesgos de complicaciones
neurológicas, y además no dispensa del tratamiento médico. La
radioterapia en España, es por el momento, muy difícil de realizar por
la falta de centros con la infraestructura necesaria.
- El ketoconazol, es caro a la dosis que debe utilizarse para tratar
el Cushing (15 mg/kg/12 horas), y el riesgo de toxicidad tampoco es
desdeñable. Por otro lado los resutados obtenidos suelen ser
decepcionantes, aunque su uso para el tratamiento paliativo de las
metástasis tumorales y para la estabilización preoperatoria puede
resultar interesante. Debo decir que una presentación de un medicamento
veterinario que contenía está molécula ha sido retirado recientemente.
- L-deprenil: es un fármaco utilizado en el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson en el hombre. No es aconsejable su uso para
tratar el Cushing hipofisario (HCH). Podemos decir que tan sólo resulta
efectivo en el 20% de los casos.
2.- Si la causa es un tumor suprarrenal, el pronóstico dependerá de la naturaleza del tumor y de su localización.
- El 75% de los perros intervenidos quirúrgicamente sobrevive. En caso
de ausencia de metástasis, y tras la eliminación mediante cirujía, el
pronóstico es el mismo para los adenomas o los carcinomas (4 años de
supervivencia media).
- Tratamiento
- En caso de tumores suprarrenales el tratamiento de elección es la cirugía,
después de analizar su grado de extensión, pero la terapía médica
también puede ser eficaz. Tras la extirpación el perro padecerá
hipocorticismo pues la glándula suprarrenal contralateral a la tumoral
está atrofiada y por tanto no es funcional. Hasta que haya una
recuperación de la funcionalidad de la glándula operada, el perro tendrá
que estar muy bien controlado, y tratado con corticoesteroides ya que
se le habrá provocado un Adisson temporal.
- Cuando la cirugía es imposible se tratará con o.p´DDD o con trilostano.
- El o.p´DDD (mitotane o lisodren) actúa destruyendo
selectivamente determinadas zonas de la corteza de la glándula adrenal.
Es un fármaco derivado del DDT y es un potente adrenocorticolítico.
- El trilostano es un esteroide sintético sin ninguna
actividad hormonal que bloquea la síntesis de cortisol por parte de la
suprarrenal, además de los mineralocorticoides y hormonas sexuales
suprarrenales. Es el tratamiento de elección en los países en los que
está autorizado su uso (Francia, Gran Bretaña, y España). En la
actualidad se recomienda administrarlo por la mañana con un poco de
comida. La mejoría en los perros se observa muy rápidamente en el 70% de
los casos, pero debemos decir que la dosis útil es sumamente variable,
tanto que oscila entre 6 y 50 mg/kg día (media final de 16 mg/kg). Las
dosis iniciales son las establecidas por el fabricante en una sola toma
al día, pero en caso de tener que aumentarlas por no conseguir el efecto
esperado, se recomienda suministrarlo cada 12 horas. Curiosamente su
uso produce un aumento del tamaño de las glándulas adrenales, dato que
debe ser tenido en cuenta en los perros que están recibiendo este tipo
de medicación, y que son controlados por ecografía. Los efectos
secundarios son muy raros, aunque se han descrito muertes bruscas en
teckel con insuficiencia cardiaca y con necrosis suprarrenal aguda. En
la mayoría de los perros, los efectos secundarios son leves y
autolimitantes: diarrea, vómito, letargo, y alteraciones en los
electrólitos. El efecto hipocortisolemiante producido por el
trilostano es interesante en el caso de tumores suprarrenales que no
puedan ser extirpados. En estos perros se suele observar una clara
mejoría clínica en al menos, 80 semanas. El problema del uso del
trilostano está en su alto precio.
3.- Si el origen es iatrogénico el pronóstico es bueno, si bien la curación puede ser lenta (varios meses). El Cushing iatrogénico no requiere ningún tratamiento,
salvo la interrupción de la administración de corticoesteroides, pero
de forma lenta y bajando las dosis lentamente. En caso de imposibilidad
de cesar la dicha terapia, es aconsejable establecer un protocolo de
días alternos.
El
contenido de esta sección sobre la salud de los animales de compañía
debe entenderse como meramente informativo, y en concepto de consejos de
previsión. Aunque realizado por profesionales, en ningún caso debe
utilizarse como pauta de diagnóstico o medicación por parte del
propietario: LA ÚNICA Y ÚLTIMA PALABRA LA TIENE TU VETERINARIO. | |
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Es muy importante que tengas en cuenta que la mejor manera de establecer lazos estables entre tú y tu mascota es compartiendo mucho tiempo con él, y para esto qué mejor momento que estar presente durante el paseo. Es probable que tu Bóxer se ponga muy contento cuando vea que te dispones a salir, si le demuestras que ese momento tambi´ne es gratificante para tí, tu mascota lo notará y sentirá que disfrutas de su compañía lo cual, es muy importante para él.
